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Sante - Demande de communication du dossier médical

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<meta name="FORMATTER" content="Arachnophilia 4.0">
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Vos nom et adresse
<p align="right">
Nom et adresse de l'établissement hospitalier ou<br> du médecin qui détient les informations demandées

<p style="text-align:justify;">

Objet : Communication de mon dossier médical 
<p style="text-align:justify;">
Votre numéro de sécurité sociale
<p style="text-align:justify;">
Lieu et date	 	
<p align="center">
Monsieur,
<p style="text-align:justify;">
Cas n° 1
<p style="text-align:justify;">
Pendant la période du ... (date d'entrée) au ... (date de sortie), j'ai été hospitalisé dans votre service.<br>
Donnez quelques explications sur les intervention subies...
<p style="text-align:justify;">
Cas n° 2
<p style="text-align:justify;">
Depuis le ... (date de vos premiers problèmes de santé), vous me suivez médicalement pour ... (raisons)
<p style="text-align:justify;">
La demande
<p style="text-align:justify;">
En application de loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, je vous prie de bien vouloir me permettre l'accès aux informations contenues dans mon dossier médical. (précisez éventuellement les documents que vous souhaitez consulter : compte rendus d'intervention, clichés ... et la période jusqu'à laquelle il faut remonter).
<p style="text-align:justify;">
Je me tiens à votre disposition pour convenir d'un rendez-vous.
(ou selon le cas : Je vous prie de bien vouloir tenir à ma disposition des copies de ces documents et de m'indiquer le coût de leur traitement.)
<p style="text-align:justify;">
Dans l'attente de votre réponse, veuillez agréer, Monsieur, l'assurance de mes sentiments distingués.
<p align="center">
(Signature)

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